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クレジットカード払いのお申込み(新規・変更)

ガス料金 クレジットカード払いお申込書を郵送いたします。

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種類 クレジットカード払いのお申込み(新規・変更)

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例) 日本海 太郎

お名前(フリガナ)

例) ニホンカイ タロウ

ガス種

お客さま番号

例) 0123456789

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ご契約先の住所

郵便番号

例 000-0000

ご住所

例) 〇〇県〇〇市1-1-1

建物名

例) 日本海マンション
※機種依存文字(ⅠⅡⅢや①②③など)を使用された場合、正しく表示できない場合がございます。機種依存文字を使用される場合は、英数字に置き換えて入力してください。

建物名(フリガナ)

例) ニホンカイマンション

部屋番号

例) 〇号室

お電話番号

例) 123-4567-8910

ご契約先以外の住所

郵便番号

例 000-0000

ご住所

例) 〇〇県〇〇市1-1-1

建物名

例) 日本海マンション
※機種依存文字(ⅠⅡⅢや①②③など)を使用された場合、正しく表示できない場合がございます。機種依存文字を使用される場合は、英数字に置き換えて入力してください。

建物名(フリガナ)

例) ニホンカイマンション

部屋番号

例) 〇号室

お名前(宛名)

例) 日本海 太郎

お電話番号

例) 123-4567-8910

ご希望の内容 クレジットカード払いのお申込み(新規・変更)
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