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ガス・でんきセットサービスのお申込み

以下のフォームに必要事項をご入力ください。
後日、当社の担当者からご確認のお電話後、ご訪問させていただきます。
ただし、当社の担当者が訪問するまでにPrego Clubへの加入が必須となります。

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訪問のご用件	ガス・でんきセットサービスのお申込み

ご契約情報

お客さま番号	例） 0123456789 検針票やガス料金払込票に記載されている番号です。
契約名義※	例）日本海　太郎
契約名義（フリガナ）※	例）ニホンカイ　タロウ
ご利用場所郵便番号※	住所検索例　000-0000
ご利用場所ご住所※	例）〇〇県〇〇市1-1-1
建物名	例）日本海マンション ※機種依存文字（ⅠⅡⅢや①②③など）を使用された場合、正しく表示できない場合がございます。機種依存文字を使用される場合は、英数字に置き換えて入力してください。
建物名（フリガナ）	例）ニホンカイマンション
部屋番号	例）〇号室

日中のご連絡先※	例） 123-4567-8910
メールアドレス※	例）prego@ngas.co.jp 半角英数でご入力ください。携帯電話のメールアドレスでご登録の方は「@prego-club.jp」と「@ngas.co.jp」の受信設定をお願いします。

日中のご連絡先※

例） 123-4567-8910

メールアドレス※

例）prego@ngas.co.jp

本日より4日目以降から選択することができます。
ご希望の日時にお伺いできない場合には、お電話またはメールにてご連絡いたします。
※日曜・祝日(年末年始・お盆・大型連休を含む)はご対応できませんので、その他の日時をお選びください。

訪問希望日※	例）yyyy-nn-dd
訪問希望時間帯※	係員がお伺いするご希望の日、時間帯を選択してください。
ご連絡事項	ご連絡事項がございましたら、ご入力ください。

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