ガスご使用開始のお申込

お申込みをいただき、ありがとうございます。
日本海ガスが供給する都市ガス・ＬＰガスを新たにご利用いただくお客さまのお申し込みです。

「※」がついている項目は、必ずご入力ください。その他の項目は、該当の方のみ入力してください。

ガスのご使用開始時には、お客さまのお立合いをお願いいたします。
ガス給湯器をお使いの場合は、試運転をいたしますので電気と水道を事前に開通していただくようお願いいたします。

情報の入力
内容確認
登録完了

訪問希望日時（ご使用開始希望日時）

本日より4日目以降から選択することができます。
但し、年末年始（12月29日～1月3日）・お盆（8月13～8月15日）・大型連休（4月29日～5月5日）・
弊社休業日・作業が混みあう日は選ぶことができません。
お急ぎの場合や、上記の日をご希望の場合は、お電話でお問い合わせください。
ご希望の日時にお伺いできない場合には、お電話またはメールにてご連絡いたします。
既にお申込み済みの訪問日を変更される際は、必ずその旨を下段の連絡事項にご記入願います。
ご記入例　訪問希望日変更　〇月〇日から〇月〇日に変更。

訪問希望日※
訪問希望時間帯※

ガスのご使用開始先

ガス種※	都市ガス LPガス
お名前※	例）日本海　太郎
お名前（フリガナ）※	例）ニホンカイ　タロウ
郵便番号※	住所検索例　000-0000
ご住所※	例）〇〇県〇〇市1-1-1
建物名	例）日本海マンション ※機種依存文字（ⅠⅡⅢや①②③など）を使用された場合、正しく表示できない場合がございます。機種依存文字を使用される場合は、英数字に置き換えて入力してください。
建物名（フリガナ）	例）ニホンカイマンション
部屋番号	例）〇号室
ご使用開始先のお電話番号※	例） 123-4567-8910
日中のご連絡先	例） 123-4567-8910
メールアドレス※	例）prego@ngas.co.jp 半角英数でご入力ください。携帯電話のメールアドレスでご登録の方は「@prego-club.jp」と「@ngas.co.jp」の受信設定をお願いします。

お立会いの方

お立会い者※
お立会い者お名前	例）日本海　太郎 ※ご本人以外の場合は、お名前をご入力ください。
お立会い者お電話番号	例） 123-4567-8910

お支払方法

お支払方法※	ガス料金のご請求とお支払方法について

※「口座振替」・「クレジットカード支払い」は、お申込書をガス使用開始の作業時に係員がお持ちします。
登録手続きに1～2ヶ月かかる場合がございます。その間はコンビニ払込票でのお支払いとなりますので、ご了承ください。

ご連絡事項

ご連絡事項	ご連絡事項がございましたら、ご入力ください。 ※既にお申込み済みの訪問希望日を変更される際は、必ずその旨をご記入願います。　ご記入例　訪問希望日変更　〇月〇日から〇月〇日に変更。

※個人情報の保護に関する指針はこちらをご覧ください。

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その他ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

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