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転居先でガスを利用する

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ガス種

お名前

例) 日本海 太郎

お名前(フリガナ)

例) ニホンカイ タロウ

郵便番号

例 000-0000

ご住所

例) 〇〇県〇〇市1-1-1

建物名

例) 日本海マンション
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建物名(フリガナ)

例) ニホンカイマンション

部屋番号

例) 〇号室

ご使用開始先の
お電話番号

例) 123-4567-8910

日中のご連絡先

例) 123-4567-8910

メールアドレス

例)prego@ngas.co.jp

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  • 携帯電話のメールアドレスでご登録の方は「@prego-club.jp」と「@ngas.co.jp」の受信設定をお願いします。

訪問希望日時(ご使用開始希望日時)

訪問希望日

例)yyyy-nn-dd


本日より4日目以降から選択することができます。
ご希望の日時にお伺いできない場合には、お電話またはメールにてご連絡いたします。
お急ぎの場合や、上記以外の日時をご希望の場合は、お電話でお申し込み下さい。

訪問希望時間帯

係員がお伺いするご希望の日、時間帯を選択してください。

お立会いの方

お立会い者
お立会い者お名前

例) 日本海 太郎
※ご本人以外の場合は、お名前をご入力ください。

お立会い者お電話番号

例) 123-4567-8910

お支払方法

お支払方法

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