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レンタルガスファンヒーターのお申込み

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訪問のご用件 レンタルガスファンヒーターのお申込み

ご契約情報

お客さま番号

例) 0123456789

  • 検針票やガス料金払込票に記載されている番号です。
契約名義

例) 日本海 太郎

契約名義(フリガナ)

例) ニホンカイ タロウ

ご利用場所
郵便番号

例 000-0000

ご利用場所
ご住所

例) 〇〇県〇〇市1-1-1

建物名

例) 日本海マンション
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建物名(フリガナ)

例) ニホンカイマンション

部屋番号

例) 〇号室

お客さまの情報

日中のご連絡先

例) 123-4567-8910

メールアドレス

例)prego@ngas.co.jp

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訪問希望日時

訪問希望日

例)yyyy-nn-dd


訪問希望時間帯

係員がお伺いするご希望の日、時間帯を選択してください。
本日より4日目以降から選択することができます。
ご希望の日時にお伺いできない場合には、お電話またはメールにてご連絡いたします。
日曜・祝日(年末年始・お盆・大型連休を含む)はご対応できませんので、その他の日時をお選びください。

ご連絡事項

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