例） 0123456789

• 検針票やガス料金払込票に記載されている番号です。

例） 日本海　太郎

例） ニホンカイ　タロウ

例　000-0000

例） 〇〇県〇〇市1-1-1

例） 日本海マンション
※機種依存文字（ⅠⅡⅢや①②③など）を使用された場合、正しく表示できない場合がございます。機種依存文字を使用される場合は、英数字に置き換えて入力してください。

例） ニホンカイマンション

例） 〇号室

例） 123-4567-8910

例）prego@ngas.co.jp

• 半角英数でご入力ください。
• 携帯電話のメールアドレスでご登録の方は「@prego-club.jp」と「@ngas.co.jp」の受信設定をお願いします。

係員がお伺いするご希望の日、時間帯を選択してください。

●お客さまのご希望・状況をお知らせください。
　①タイプ（大きさ）　　 　　　8～10畳タイプ ・ 10～12畳タイプ
　②ホース長さ　　　 　　　　　2ｍ ・ 3ｍ ・ 4ｍ ・ 5ｍ
　③ファンヒーター用のガス栓　 有り ・ 無し

●なお、ガス栓が無い場合は工事が必要となります。
事前に現地を確認させていただき、別途お見積もりをさせていただきます。

その他、ご連絡事項がございましたら、ご入力ください。
※既にお申込み済みの訪問希望日を変更される際は、必ずその旨をご記入願います。
　ご記入例　訪問希望日変更　〇月〇日から〇月〇日に変更。